Diabetes

O diabetes vem se tornando uma doença mais comum com o passar dos anos. O intuito de se fazer o diagnóstico o mais rapidamente possível é iniciar o quanto antes o tratamento para que se possa evitar ao máximo as complicações causadas por ele.  Falamos aqui de alguns conceitos muito importantes para quem já tem a doença ou para quem tem risco aumentado de adquiri-la.

 

O que é o Diabetes?

Doença caracterizada por excesso de glicose na corrente sanguínea. Isso acontece por:
– falência do pâncreas em produzir a quantidade necessária de insulina;
– prejuízo na sua ação (o que é chamado de resistência à insulina); ou
– ambos os fenômenos associados.

Glicose: unidade nutricional (carboidrato monossacarídeo) usada para obtenção de energia pelas células do organismo.

Pâncreas: glândula localizada no abdome que produz, além de algumas enzimas para a digestão, também hormônios responsáveis pelo controle glicêmico, entre eles insulina e glucagon.

Insulina: hormônio necessário para que a glicose seja metabolizada no organismo. A insulina funciona como uma ‘chave’ promovendo uma ‘abertura’ para que a glicose entre na célula.

 

Quais são os tipos de diabetes?

Diabetes Tipo 1

Corresponde a 5 a 10% dos diabéticos. Normalmente tem início na infância ou adolescência podendo mais raramente ser diagnosticado também na vida adulta. Ocorre por destruição das células beta do pâncreas (aquelas responsáveis pela produção de insulina), que pode ou não ser autoimune (causado por ‘ataque’ de anticorpos do próprio organismo). Cursa com deficiência absoluta de insulina, motivo pelo qual há necessidade do seu uso desde o diagnóstico da doença. Mais comum em pessoas magras. Pode acontecer em associação com outras doenças autoimunes como hipotireoidismo, doença celíaca, vitiligo.

Diabetes Tipo 2

Responsável por 90-95% dos casos de diabetes. Ocorre por deficiência parcial de secreção insulínica somada a graus variados de resistência à ação da insulina no organismo. Mais comum após os 40 anos. Recentemente, porém, sua incidência vem aumentando e sendo diagnosticado em idades cada vez mais jovens. Isto ocorre devido ao aumento da obesidade e outras doenças associadas. Mais comum em pessoas que estão acima do peso saudável. Inicialmente o tratamento é feito com dieta e medicação oral, mas pode haver necessidade de insulina a partir de certo estágio. Normalmente existem familiares portadores da doença.

Diabetes Gestacional

 Ocorre quando o diagnóstico de diabetes é feito na gestação. Mais comum em mulheres com algum fator de risco como: idade >25 anos, história de diabetes na família, excesso de peso antes de engravidar, histórico de feto anterior grande para a idade gestacional ou diabetes gestacional. Na maior parte dos casos é controlada com dieta, mas pode haver necessidade de insulina. Normalmente a doença desaparece após o parto, porém pode persistir em alguns casos. Pacientes que têm diabetes gestacional apresentam maior chance de desenvolver diabetes no futuro.

Outros tipos

Ocasionados por defeitos do pâncreas, defeitos na ação da insulina, uso de algumas drogas, etc. São tipos mais raros de diabetes.

 

Como é feito o diagnóstico de diabetes?

  • Glicemia de jejum > ou igual a 126 mg/dl (por duas ocasiões); ou
  • Teste oral de tolerância à glicose (realizado com dextrose 75 mg) com glicemia aos 120 minutos > ou igual a 200 mg/dl ( por duas ocasiões); ou
  • Glicemia ao acaso > ou igual a 200 mg/dl associado a sintomas de diabetes descompensado (urinar em excesso, beber água em excesso, emagrecimento inexplicado); ou
  • Hemoglobina glicada > ou igual a 6,5% (por duas ocasiões).

 

O que é hemoglobina glicada?

Exame através do qual se faz uma dedução da média da glicemia dos últimos três meses. Muito usada para avaliar a eficácia da medicação. A partir de 2010, também usada para diagnóstico de diabetes, segundo os critérios da Associação Americana de Diabetes. Seu valor normal é <5,7% pelo método HPLC. Valores acima de 6,5% sugerem o diagnóstico de diabetes (para confirmação é necessário outro exame alterado).

 

Quais são os níveis recomendáveis de glicemia capilar?

Segundo o posicionamento da ADA (Associação Americana de Diabetes) 2011, os alvos são: antes das refeições: 70-130 mg/dl; 1 a 2 h após o início da refeição: <180mg/dl.

 

O que é pré diabetes?

É uma condição em que o paciente ainda não tem o diagnóstico de diabetes, porém seus exames já começam a ter alterações. Neste momento, algumas medidas devem ser tomadas para a prevenção.

São classificados como pré diabéticos aqueles que apresentam:

  • Glicemia de jejum alterada: 100-125 mg/dl.
  • Intolerância à glicose: glicemia entre 140 e 199mg/dl aos 120 minutos da curva glicêmica após ingestão de 75g de dextrose.
  • Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4% (pelo método HPLC).

 

Como prevenir a evolução para o diabetes?

  • Perda de 5 a 10% do peso corporal.
  • Praticar 150 minutos por semana de atividade física moderada (como caminhada).
  • Uso de medicação em alguns casos.

A perda de 3-4 kg diminui a chance de diabetes em 58%!

Atenção: O controle de todos os fatores de risco (sedentarismo, colesterol alterado, hipertensão arterial, excesso de peso) diminui a chance de desenvolver diabetes em 91%! -Dados da diretriz da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) de 2009.

 

Se não tenho sintomas, por que tratar o diabetes?

Para evitar a ocorrência de cetoacidose diabética ou de estado hiperglicêmico hiperosmolar pelo excesso de glicose – complicações agudas do diabetes que podem levar ao coma e morte. Também porque, silenciosamente, o excesso de glicose no sangue vai causando danos aos órgãos do corpo. São as complicações crônicas do diabetes:

  • Retinopatia diabética
  • Nefropatia diabética
  • Neuropatia diabética
  • Doença nas artérias coronárias

A prevenção é o controle da glicemia e de outros fatores de risco.

 

O que é a retinopatia diabética?

Lesão provocada na retina pela exposição crônica a altos níveis de glicemia, que pode levar ao prejuízo progressivo da visão. Encontrada após 20 anos de doença em mais de 90% das pessoas com DM tipo 1 e 60% das pessoas com DM tipo 2. A prevenção é feita através do controle glicêmico avançado com uso de insulina, que mostrou redução em 76% do risco de surgimento de retinopatia diabética.

 

O que é a nefropatia diabética?

Lesão provocada no rim pela exposição crônica a altos níveis de glicemia, que pode levar ao prejuízo progressivo da função renal. É a principal causa de diálise hoje em dia. Pode acometer 40 % das pessoas que têm DM tipo 1 e 5-20 % das pessoas que têm DM tipo 2. Sua detecção é feita através da microalbuminúria – exame de urina de coleta prolongada que deve ser realizado em todo diabético pelo menos uma vez ao ano a partir do diagnóstico no diabetes tipo 2 e a partir de 5 anos de doença no diabetes tipo 1. A prevenção é feita com controle glicêmico e pressórico.

 

O que é neuropatia diabética?

Afecção dos nervos causada pelos níveis cronicamente altos de glicemia. Pode chegar a acometer 100% dos diabéticos e estar presente no momento do diagnóstico. Os seguintes sintomas podem ser encontrados:

  • Queimação, dormência, úlcera nos pés podendo chegar a amputações;
  • Constipação intestinal ou diarréia;
  • Disfunção erétil;
  • Sensação de comida parada no estômago;
  • Queda da pressão arterial ao levantar-se.

 

Quais são os sintomas do diabetes descompensado?

Sede em excesso, urinar muito, emagrecimento, visão turva. A glicemia pode estar muito alta. Talvez seja preciso procurar um Pronto Socorro neste momento, especialmente se ocorrer desidratação, sonolência ou dor abdominal. Os motivos da descompensação podem ser abusos na dieta, falha na tomada da medicação, infecção ou simplesmente progressão do diabetes.

 

Hipoglicemia

O que é: queda dos níveis de glicose abaixo de 70 mg/dl.

Sintomas: palpitações, tremor, ansiedade, taquicardia, fome, sudorese, sensação de dormência em algumas partes do corpo, confusão mental, fadiga, convulsões, perda da consciência, coma.

Como prevenir a hipoglicemia? Refeições regulares, tomada correta das medicações, visitas regulares ao endocrinologista, monitorização de glicemia capilar, especialmente nos dias subseqüentes às mudanças de dose dos comprimidos ou insulina.

Tratamento: Consumo de 20g de glicose – qualquer tipo de carboidrato, mas podem ser também ingeridos tabletes de carboidrato, açúcar cristalizado ou carboidratos de absorção rápida, como suco de laranja e de maçã. Se os sintomas não melhorarem, o tratamento deve ser repetido após 20 minutos. Se a pessoa estiver sonolenta ou desmaiada, não devem ser oferecidos alimentos pela boca, e sim medicação intramuscular prescrita pelo médico ou glicose na veia caso esteja no hospital.

Cuidado: Se estiver dirigindo, pare o carro imediatamente ao perceber o primeiro sinal de hipoglicemia. Cada pessoa pode ter um sintoma diferente neste momento. Algumas têm sudorese, outras têm sono, outras fraqueza, outras desconcentrações. Atenção para o primeiro sinal da hipoglicemia no seu organismo!

 

Cuidados especiais com os pés

Todo paciente diabético deve ter um cuidado especial com os pés pois tem um risco muito aumentado de ter complicações, como úlceras que não cicatrizam, infecções de difícil controle, perda da sensibilidade nos pés, podendo chegar a amputações. Para isso deve tomar alguns cuidados a fim de prevenir qualquer tipo de ferimento no pé, qualquer pequena lesão pode se complicar.

Aqui vão alguns conceitos:

  • O que é calçado adequado?

É aquele que tem um tamanho ‘folgado’, sem compressão sobre calos, adequado ao formato dos pés.

  • O que é um calçado inadequado?

Chinelos, sandálias com tiras, saltos, calçados apertados ou com compressão dos dedos.

  • Os pés não devem ser tratados em pedicures comuns e sim em podólogos, pelo menos uma vez ao mês
  • Deve-se olhar as plantas dos pés todos os dias à noite antes de deitar à procura de ferimentos ou alterações que não tenham sido percebidos.
  • Deve ser dada importância a qualquer ferimento no pé: micose, fissura, calos, escoriações, mudança na cor da pele, dor local, aumento de temperatura, dormência. Todas essas ocorrências devem ser comunicadas ao médico sem demora.

Maneira correta de lavar os pés

Após o banho, sentar-se no vaso sanitário e mergulhar os pés em bacia (usada somente para esta finalidade) com água morna (cuja temperatura tenha sido devidamente avaliada com o dorso na mão). Para a higienização dos pés, usar sabonete neutro. Lavar entre os dedos dos pés, usando os dedos das mãos. Para a higienização das unhas, usar escova de dentes macia, fazendo movimentos gentis da raiz para a extremidade, inclusive locais de cutículas. Secar os pés com toalha seca separada somente para esta finalidade. Lavar a bacia e deixá-la pronta para uso no dia seguinte. O uso de creme hidratante para os pés é recomendado após o banho.

 

Exercício Físico

É adequado praticar 150 minutos de exercícios físicos de moderada intensidade por semana. É também importante a prática de exercícios de resistência três vezes por semana. Pacientes que têm outras condições de risco (doenças associadas) devem passar por avaliação cardiológica antes de iniciar a prática de exercícios físicos.

Não praticar exercícios físicos se:

  • Hipertensão arterial descontrolada;
  • Graves lesões de nervos provocadas pelo diabetes;
  • Lesões nos pés;
  • Lesões provocadas pelo diabetes na retina na fase instável.

Alertas

Se o paciente estiver em uma condição chamada ‘cetoacidose diabética’ não deve praticar exercícios. Se estiver simplesmente com a glicemia alta, a atividade está liberada. Na dúvida compareça a um hospital ou entre em contato com o médico.

Se o paciente usa insulina ou outras medicações para o diabetes, e a glicemia capilar for menor que 100 mg/dl, deverá consumir carboidratos antes do exercício.

Em caso de retinopatia diabética proliferativa e não proliferativa grave, está contra-indicada atividade aeróbica vigorosa ou exercícios de resistência.

Em casos de pé diabético, se lesão nos pés ou ferida aberta, está somente liberada a prática de exercícios sem carga. A caminhada de moderada intensidade não aumenta o risco de úlceras em pacientes com lesão nos nervos.

Em casos de neuropatia autonômica, o paciente deve passar por minuciosa avaliação cardiológica antes de iniciar atividade física.

 

Como é feito o tratamento

  • Dieta: Evitar açúcar de qualquer tipo, frituras, refrigerantes, bebidas alcoólicas, jejum prolongado ou excesso de alimentação. Diminuir quantidades de massas, preferir alimentos diet. Consumir frutas (de 2-4 unidades ao dia), verduras e legumes, adoçantes.
  • Mudanças do estilo de vida – praticar atividade física regularmente.
  • Controle de outros fatores de risco – tabagismo, hipertensão arterial, colesterol, sobrepeso.
  • Uso de medicações orais quando necessário.
  • Uso de insulina quando necessário.

Tipos de Insulina

  • Ação lenta:

NPH – ação até 12 – 16 horas. Início de ação: 1 a 2 horas. Pico de ação em 6 horas. Risco de hipoglicemia.

  • Ação ultralenta:

Detemir – efetiva até 16 – 20 horas – Início de ação de 1 a 2 h. Pode provocar menor ganho de peso, não tem pico significativo de ação. Menor risco de hipoglicemia. Custo mais elevado.

Glargina – efetiva até 24 horas. Não tem pico significativo de ação. Menor risco de hipoglicemia. Custo mais elevado.

Degludeca – efetiva por até 42 horas. Menor risco de hipoglicemia.

  • Ação rápida:

Regular – Efetiva até 6 horas. Pico de ação em 2- 3 horas.

  • Ação ultra rápida:

Lispro, glulisina e aspart – início de ação 5-15 minutos após a aplicação, efetiva por 4 horas. Pico de ação entre 1 e 1,5 horas. Usadas para corrigir a hiperglicemia provocada pela refeição.

 

Técnicas de aplicação de insulina

Locais de aplicação: abdome, face posterior do braço, face lateral da coxa, região glútea.

 

Modo de aplicação: fazer prega cutânea, introduzir a agulha com ângulo de 90 graus, desfazer a prega, injetar a insulina, aguardar 3 segundos e retirar a agulha.
Cada horário de tomada deve ser em um local diferente do corpo. O mesmo ponto deve ser evitado por 1 mês.

Mistura de Insulinas NPH e Regular: Aspirar o ar e injetá-lo no frasco de insulina regular. Retirar a agulha sem aspirar a insulina. Aspirar o ar e injetá-lo no frasco de insulina NPH e aspirar a quantidade necessária. Injetar a agulha no frasco de insulina regular e aspirar a quantidade certa. Aplicar no subcutâneo.
Após aberto, o frasco de insulina tem validade de 30 dias e não precisa ser mantido refrigerado, tomando-se o cuidado de não aquecer acima de 28 graus ou congelá-lo. Evitar deixar na porta da geladeira, pois há grande variação de temperatura. Preferir as prateleiras inferiores.
Ao sair de casa, a insulina pode ser transportada já aspirada na seringa na dose certa para a tomada.

Considerações

O diabetes é uma doença progressiva provocada por uma disfunção nas células beta pancreáticas que pode ter início até 12 anos antes do diagnóstico. Portanto, se o indivíduo tem fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes, deverá seguir as medidas preventivas, mesmo sem nenhum sinal clínico. Estas medidas são recomendações para uma vida saudável e devem ser seguidas por qualquer pessoa.

Após o início do quadro de diabetes, todos os cuidados são direcionados para a prevenção de complicações e diminuição da magnitude do dano pancreático. Hoje existem medicações (ainda com um custo moderadamente elevado) que promovem uma proteção do pâncreas enquanto tratam o diabetes, de forma que melhoram o prognóstico da doença no futuro. Estas medicações (inibidores do DPP IV e análogos do GLP1) devem ser introduzidas assim que possível no tratamento do diabetes, de acordo com os últimos consensos de especialistas.

Outro ponto a ser avaliado com cuidado é o momento de introdução de insulina. É um assunto temido por muitos pacientes, e considerado como fracasso pessoal quando se faz necessário. Esta visão dificulta o trabalho do endocrinologista, uma vez que, de acordo com algumas evidências recentes, a introdução precoce de insulina pode promover um melhor controle da doença a médio e longo prazo. Postergar o uso de insulina até quando seja inevitável, pode exaurir o pâncreas deixando o tratamento do diabetes extremamente difícil, e exigindo doses muito altas de insulina, já que a reserva pancreática foi ‘esgotada’.

 

Fontes Bibliográficas

Fonte: Diabetes Mellitus – Ruy Lira, Ney Cavalcante – 2ª edição;
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011.
Standards of medical care in diabetes 2011 – Consenso Anual da ADA (Academia Americana de Diabetes)

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